Propositions pour un enseignement de qualité

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Propositions pour un enseignement de qualité


Alors
que la somme des connaissances en médecine est en constante
progression, obligeant les professionnels de la santé des autres pays à
acquérir de nouvelles compétences et à utiliser les nouvelles
technologies de l’information et de la communication, nous constatons
ici, au contraire, que les programmes d’enseignement des différentes
spécialités n’évoluent guère et demeurent cantonnés à des cours
magistraux, lesquels, lorsqu’ils sont assurés, sont livrés sans aucune
approche didactique à des médecins résidents peu intéressés. La qualité
de la formation, de par l’insuffisance et l’inadaptation de
l’enseignement dispensé et des supports pédagogiques employés, est en
régression d’une année à l’autre, reléguant l’Algérie dans les
classements internationaux à des positions où nous distancient des pays
voisins comme le Maroc ou la Tunisie.

Evidemment, la
problématique de la formation médicale ne saurait se soustraire à la
réalité systémique, sociopolitique et culturelle de notre pays. Il
serait illusoire de penser qu’une réforme approfondie dans le domaine
puisse se faire en-dehors d’une approche plus globale, qui intégrerait
notre système d’enseignement universitaire et celui de la santé dans ses
interactions avec les autres secteurs d’activités. Mais si le problème
est complexe, il demeure inadmissible qu’aucun projet de refonte sérieux
ne soit venu établir les bases d’une réviviscence salutaire en
mobilisant les voies et les moyens d’une action pédagogique efficiente
où ne serait plus désormais privilégiée la formation de masse aux dépens
de la compétence et où les capacités d’enseignement ne seraient pas
débordées par le nombre pléthorique de médecins résidents à prendre en
charge.

S’il est reconnu que la théorie soutient la pratique, il
est regrettable que les mêmes cours éculés soient rebattus à des
générations d’apprenants, qui devront plus tard — après les avoir
«ingurgités» — les restituer fidèlement à l’occasion d’examens sans
aucune compétence évaluative plus aptes à juger de la capacité à
mémoriser que celle de comprendre, ne servant in fine qu’à valider
l’année et non les savoirs. Ne serait-il pas plus judicieux
d’actualiser les programmes en les rendant disponibles via un portail
pédagogique cybernétique dynamique, utilisant des ressources multimédia,
auquel l’apprenant aurait accès par le biais d’un code personnel remis
au moment de son inscription afin de lui permettre de préparer de
manière ludique ses cours magistraux. Ne serait-il pas plus avantageux
de recourir systématiquement aux travaux dirigés en petits groupes avec
simulation de cas et études de dossiers pratiques afin d’améliorer le
raisonnement clinique, l’esprit de synthèse et développer les «réflexes
d’analyse» que doit acquérir un médecin résident face à une
problématique tirée du réel.

Pourquoi ne pas privilégier l’accès à
des références bibliographiques indicatives et une revue de la
littérature accessible pour chaque question étudiée ? Ne serait-il pas
plus profitable de généraliser l’élaboration didactique d’un item donné
en colloque, mais aussi l’exercice à la lecture critique et à la
rédaction d’articles scientifiques, tout en rendant accessible à moindre
coût les outils pédagogiques nécessaires ? L’enseignement théorique
des spécialités médicales ne doit plus être ce détail désuet fait de
laïus abscons et «billé» dans l’indifférence à une assistance détachée,
que viendra sanctionner une évaluation sommative à l’intérêt plus
administratif que pédagogique, dont, par ailleurs, le caractère
sanctionnant — notamment pour les spécialités chirurgicales — est un
non-sens, compte tenu de la formation reçue en amont, et davantage pour
les médecins résidents en tronc commun dont ce n’est pas la spécialité.


Objectifs précis


L’évaluation,
pour être juste et fidèle à la réalité des connaissances et des
compétences acquises par le médecin résident, doit être structurée et
continue, reposant sur des objectifs pédagogiques précis à atteindre,
correspondant à un volume horaire défini pour chacun, tant sur le plan
théorique que pratique, et cela pour chaque spécialité et pour chaque
année d’étude. Ces objectifs doivent être arrêtés en comité et portés de
manière exhaustive sur le carnet du résident afin qu’ils puissent
servir de références, de guide à la formation, d’outil fiable pour
l’appréciation du degré d’acquisition des connaissances, aussi bien pour
le médecin résident dans sa démarche d’apprentissage que pour le
formateur dans son évaluation. Une évaluation qui ne pourra alors
qu’être objective et documentée, puisque factuelle et ne dépendant plus
exclusivement d’appréciations approximatives et «d’impressions
personnelles».

Tous les critères à évaluer (connaissances
théoriques et pratiques, compétence à la consultation et aux visites,
présentation de dossiers, raisonnement et attitudes cliniques, gestes
chirurgicaux et techniques...), mais également ceux relevant des
attitudes (sens du travail en équipe, assiduité, comportement face aux
malades, orientation éthique, fiabilité et gestion du stress...),
devront y être notés, précisément de manière à permettre une évaluation
formative continuelle, astreignante, répétée, seule à même de juger de
la progression effective du médecin résident dans l’acquisition de ses
compétences. Une évaluation sommative et sanctionnelle en fin de stage
n’a de pertinence que si la qualité de l’enseignement et de la prise en
charge en termes d’objectifs pédagogiques atteints est à la hauteur.

Ces
derniers ne doivent pas se limiter à une déclaration de bonne intention
paraphée en des rapports à l’onction théorique, mais prendre
véritablement chair dans la réalité de l’apprentissage quotidien dans
les différents services, au travers de mécanismes de formation et de
procédés d’évaluation continue. Le recours à des formules de notation
plus adaptées tenant compte des options de spécialité dans l’élaboration
d’une moyenne entre examens théorique et pratiques doivent être
discutées et confrontées aux expériences d’autres facultés à travers le
monde. Il est par exemple internationalement admis aujourd’hui que
l’appréciation des acquis lors de l’épreuve théorique est plus
pertinente lorsqu’elle repose sur l’association Test de concordance de
script (TCS)/QCM — permettant de juger à la fois le raisonnement
clinique et la maîtrise des connaissances — plutôt que sur les questions
ouvertes, où seule la mémorisation est appréciée.

Des
possibilités associant différentes méthodes d’évaluation sont possibles
et doivent être mises en place dans un esprit d’exégèse et de
concertation. Evidemment, cette exigence de qualité formative visant à
identifier les acquis en termes d’intellection théorique et de gestes
pratiques maîtrisés (en particulier pour les spécialités chirurgicales)
pose un sérieux problème de compétence à la validation pour bon nombre
de services où la formation pratique est insuffisante et où les médecins
résidents sont livrés dans leur parcours non pas à des critères
académiques, scientifiques identifiés, mais au hasard, à la
recommandation, à l’affinité «personnelle» qu’ils doivent créer avec
leurs formateurs pour pouvoir bénéficier au prorata de l’humeur de ces
derniers de tel ou tel autre apprentissage.


Parfaire la formation


Il
n’est plus acceptable que le médecin résident se voie constamment
renvoyé à cette nouvelle panacée des formateurs démissionnaires qu’ils
appellent «auto-formation». Car, c’est manifestement devenu le mot à la
mode pour signifier non plus l’effort personnel et indispensable que
doit fournir naturellement chaque médecin résident pour parfaire sa
formation en recourant à des lectures, à des recherches, à l’étude de
dossiers ou en multipliant ses heures de présence hospitalière, mais
sert désormais de caution aux formateurs pour éluder leurs
responsabilités et cela en livrant le médecin résident à lui-même, sans
encadrement pédagogique ni assistance tutélaire. La chose est d’autant
plus patente et grave lorsque ce dernier se retrouve seul, en
consultation ou aux urgences, face aux malades devant assumer dans la
difficulté et l’inconfort des décisions thérapeutiques qui engagent sa
responsabilité et peuvent contrevenir de manière dramatique à la santé
du malade.

Est-il besoin d’évoquer ici les gardes nombreuses,
tant en chirurgie qu’en médecine, où l’habitude fut prise de remplacer
officieusement les médecins spécialistes par des médecins résidents en
dernière année de formation, souvent contraints d’accepter pour ne pas
disconvenir à leurs aînés, et cela dans l’illégalité la plus totale, en
bafouant la déontologie et en faisant courir un risque certain aux
malades. Est-il nécessaire aussi de rappeler la réalité de certaines
gardes où le médecin résident doit assumer toute la charge de l’activité
diagnostique et de soins, en sollicitant avis et recommandations «à
distance». Ceux qui sont responsables du recul de la médecine algérienne
et que l’on n’entend nulle part dénoncer la médiocrité érigée en
système parce qu’ils en sont les promoteurs et les premiers
bénéficiaires, ont brisé l’élan vers l’excellence et l’espoir de
générations entières de médecins qui ne demandaient qu’à être formés
dans les règles de l’art et qui se retrouvent hélas à se débattre entre
la férule de l’incompétence et la morgue de l’oukase.

Ils ont
également laissé le champ libre à tant de médecins résidents serviles et
opportunistes que les rouages de l’incurie et de la carence pédagogique
arrangent pour ce qu’ils permettent de facilité à se hisser sans
efforts ni compétences, en nageant dans les eaux troubles de la
compromission. Pourtant, la formation médicale dans ses acceptions
pédagogiques les plus modernes comme les plus antiques reconnaît le
tutorat ou le compagnonnage (notamment pour les spécialités
chirurgicales) comme élément décisif permettant à l’apprenant
l’appropriation des savoirs et l’habileté au geste, tout en constituant
un référent indispensable pour l’évaluation continue. Tout projet de
refonte pédagogique doit le confirmer et l’imposer comme condition
observable, mesurable, intégrée pleinement aux modalités d’évaluation
des acquis et compétences des apprenants.

Il serait par ailleurs
louable d’imaginer un mécanisme par lequel le médecin résident puisse à
son tour juger de la qualité de l’enseignement théorique qu’il reçoit et
du compagnonnage pratique dont il bénéficie afin d’optimiser la
concrétisation des objectifs pédagogiques. Pour une meilleure
compréhension et une plus grande adhésion au projet de réforme, la
représentation des médecins résidents au sein des comités pédagogiques
de spécialité est une problématique qu’il serait urgent de considérer
afin que leurs intérêts et propositions soient défendus dans le cadre
d’un dialogue pérenne et responsable entre les apprenants et leurs
enseignants. C’est d’ailleurs en ce sens que fut publié — bien que
demeuré lettre morte — l’arrêté 358/2011 du ministère de l’Enseignement
supérieur et de la Recherche scientifique enjoignant aux recteurs
d’université et aux doyens des facultés de médecine à permettre une
meilleure représentation des médecins résidents au sein de leurs CP.

Pourtant,
il n’existe pour l’heure aucune procédure administrative à même
d’organiser l’élection de représentants légitimes, et seule perdure la
«cooptation» au niveau de certains comités. En dépit de cela, les
médecins résidents continueront à se mobiliser pour améliorer leur
formation et leurs compétences, pour être représentés au sein des
comités pédagogiques, pour dénoncer la médiocrité à laquelle on les
soumet — que certains parmi eux cautionnent —, et pour faire de cette
nouvelle génération les promoteurs de l’éthique, du savoir-faire et du
«savoir-être». Les médecins résidents ont aujourd’hui une responsabilité
historique pour se montrer exigeants sur la qualité de leurs
revendications pédagogiques afin d’améliorer le système de santé. Ils
devront se montrer à la hauteur du défi d’excellence ou alors reproduire
et approfondir davantage la déliquescence qu’ils ont cru dénoncer. Leur
credo est simple et tient en peu de mots : «Nous voulons être mieux
formés pour mieux soigner nos
malades.»